Mayor eliminación del tóxico

Sólo un reducido número de pacientes precisan de las técnicas para la incrementar la eliminación del tóxico. Deberán aplicarse a enfermos gravemente intoxicados y/o cuando no existan antídotos específicos. Su indicación y ejecución debe ser realizada por especialistas (nefrólogos o intensivistas), pues ninguna de ellas está exenta de complicaciones y requieren una cuidadosa monitorización.

Depuración renal:

Es aplicable en intoxicaciones por sustancias que se eliminen de forma inalterada por la orina y que estén parcialmente ionizadas en solución, es decir, que se comporten como ácidos o bases débiles. Las características que habrá de tener el tóxico son las siguiente: hidrosoluble, baja unión a proteínas plasmáticas, peso molecular inferior a 70.000, volumen de distribución inferior a 1 l/kg

Contraindicaciones:

Shock/hipotensión con oliguria, insuficiencia renal aguda o crónica, edema cerebral, edema pulmonar.

Efectos secundarios:

Sobrecarga de líquidos, edema pulmonar, edema cerebral, alteraciones electrolíticas (sodio, potasio, calcio o magnesio) y/o del equilibrio ácido-base.

Pautas e indicaciones:

- Diuresis alcalina: Consiste en alcalinizar la orina (pH entre 7,5 y 8). Pauta: 250 ml de bicarbonato sódico 1 M en perfusión i.v a pasar en 6 h. mas 500 ml de s. glucosado al 5% (con 40 mEq de ClK) a pasar en 6 horas. Repetir el ciclo si es necesario o añadir bolos de 20 mEq de Bicarbonato 1 M si el pH urinario es menor de 7.5. Suspender si existe alcalosis metabólica severa y vigilar el potasio. Se aconseja su empleo en la intoxicación por salicilatos.

- Diuresis forzada alcalina: Consiste en alcalinizar la orina e incrementar la producción de ésta mediante el aporte de líquidos y diuréticos. Pauta: 100 ml de bicarbonato sódico 1 M en perfusión i.v a pasar en 3 h. mas (conectado en “y”) 500 ml de s. glucosado al 5% (con 10 mEq de ClK) en la 1ª hora, 500 ml de s. salino al 0.9% (con 10 mEq de ClK) en la 2ª hora, 500 ml de manitol al 10% (con 10 mEq de ClK) durante la 3ª hora. Repetir el ciclo las veces que sea necesario o añadir bolos de 20 mEq de Bicarbonato 1 M si el pH urinario es menor de 7,5. Suspender si existe alcalosis metabólica severa y vigilar el potasio. Se aconseja su empleo en la intoxicación por metotrexato, herbicidas clorofenólicos (2,4D; 2,4,5-T, MCPP, MCPA), barbital y fenobarbital.

- Diuresis forzada neutra: Consiste en incrementar la producción de esta mediante el aporte de líquidos y diuréticos. Pauta: 500 ml de s. salino al 0.9% (con 10 mEq de ClK) en la 1ª hora, 500 ml de s. glucosado al 5% (con 10 mEq de ClK) en la 2ª hora, 500 ml de s. salino al 0.9% (con 10 mEq de ClK) en la 3ª hora, 500 ml de manitol al 10% durante la 4ª hora. Repetir el ciclo las veces que sea necesario y vigilar el potasio. Se puede utilizar en la intoxicación aguda por litio, bromo, talio y con cierta controversia en las intoxicaciones por paraquat y amanitinas.

- Diuresis forzada ácida: La diuresis ácida forzada ya no se utiliza. Se recomendó en la intoxicación aguda por fenciclidina y en algunos casos por anfetamina y fenfluramina; sin embargo, en todos ellos el tratamiento con sedantes es suficiente y el riesgo a inducir una insuficiencia renal es elevado.

Depuración extrarrenal:

- Diálisis peritoneal: No tiene ninguna indicación en toxicología aguda.

- Hemodialisis: Las principales indicaciones son intoxicaciones graves o muy graves por metanol, etilenglicol, salicilatos, litio, fenobarbital, bromo, talio, isopropanol, procainamida.

- Hemoperfusión: Es eficaz para eliminar barbitúricos de acción corta y media, meprobamato, teofilina, quinidina, carbamazepina y metotrexato. Su uso se reserva para intoxicaciones muy graves

- Hemofiltración, hemodiafiltración y hemodialisis continua: El papel de estas técnicas en el manejo de determinadas intoxicaciones es todavía limitado. Hay buenos resultados en el caso del litio (hemodiafiltración y hemofiltración), procainamida (hemodiafiltración o hemofiltración) y metrotexato.

- Plasmaféresis y exanguinotransfusión: El empleo de estas técnicas suele ser excepcional, sin embargo la primera de ellas se ha utilizado en intoxicaciones por tiroxina y digitoxina y la segunda en casos extremos de exposición a sustancias metahemoglobinizantes.